Олександр Veteran

Додаток 3
до Положення про організацію прийому та обслуговування осіб,
які звертаються до органів Пенсійного фонду України (пункт 2 розділу ІV)

__________
(найменування територіального органу
__________
Пенсійного фонду України)

ЗАЯВА
про реєстрацію юридичної особи (страхувальника)
у системі надання послуг в електронній формі

__________,
(найменування юридичної особи (страхувальника),
__________
дата державної реєстрації згідно з витягом (випискою) з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців, код за ЄДРПОУ)

Для здійснення повноважень представляти інтереси юридичної особи (страхувальника) від її імені уповноваженою особою є __________,
(прізвище, ім’я, по батькові уповноваженої особи,
__________.
відомості про уповноважену особу (дата народження, серія та № паспорта, ким та коли виданий))

Від імені юридичної особи (страхувальника) прошу зареєструвати __________
(найменування юридичної особи (страхувальника))
як користувача веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України.

Код територіального органу Пенсійного фонду України: ХХХХХ (заповнюється працівником територіального органу Пенсійного фонду України).
Реєстраційний номер заяви у територіальному органі Пенсійного фонду України: ХХХХХХХ (заповнюється працівником територіального органу Пенсійного фонду України).

З метою захисту прав суб’єктів персональних даних відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” __________
(найменування юридичної особи (страхувальника))
поінформовано, що інформація про застраховану особу засобами веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України надається без зазначення прізвища, імені, по батькові, реєстраційного номера облікової картки платника податків – фізичної особи або серії та номера паспорта (для громадян, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) у спосіб, обраний при реєстрації на веб-порталі.
__________ (найменування юридичної особи (страхувальника))
поінформовано, що персональні дані, що містяться в Державному реєстрі загальнообов’язкового державного соціального страхування та автоматизованій системі обробки пенсійної документації, наданий код заяви (реєстраційний номер) для реєстрації на веб-порталі електронних послуг Пенсійного фонду України є конфіденційною інформацією і не підлягають розголошенню.

“___” __________ 20___ року __________
(підпис заявника)

Відповідальна особа
територіального органу
Пенсійного фонду України __________



- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
лінія відрізу

Розписка про одержання заяви
територіальним органом Пенсійного фонду України

Реєстраційний № заяви у територіальному органі Пенсійного фонду України __________.

Дата реєстрації у територіальному органі Пенсійного фонду України __.__.20__.

Код заяви __________.

Відповідальна особа
територіального органу
Пенсійного фонду України __________