Александр

22.09.2021, 10:39 https://reform.helsi.me/declarations/print/f81720ea-ac47-4063-93da-770654dbdd07

ЗАТВЕРДЖЕНО

ДЕКЛАРАЦІЯ № 0001-M140-MHA0 Наказ Міністерства охорони здоров’я України
19 березня 2018 року № 503 (у редакції наказу
Міністерства охорони здоров’я України
ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ від 29 травня 2018 року № 1023)

1. ПАЦІЄНТ 3. НАДАВАЧ ПМД

1.1. Прізвище ЧУГАЄВ 3.1. Повне М'ЯГКОВ ВАДИМ ОЛЕКСАНДРОВИЧ
найменування / П.І.Б.
1.2. Ім’я ОЛЕКСАНДР
3.2. Код ЄДРПОУ 3250111375
1.3. По-батькові ВІКТОРОВИЧ
3.3. Контактний номер [open contact info](look above in the "contact info" section)
1.4. Дата народження 05.02.1987 телефону

1.5. Місто, країна місто Дніпропетровськ, Україна 3.4. Адреса електронної [open contact info](look above in the "contact info" section)
народження пошти

1.6. Стать чоловіча 3.5. Адреса місця надання медичних послуг лікарем, який надає ПМД
65121, вулиця Ільфа та Петрова, 8а, місто ОДЕСА, ОДЕСЬКА обл.
1.7. Контактні дані
1.7.1. Контактний номер [open contact info](look above in the "contact info" section). ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК ПАЦІЄНТА
телефону

1.7.2. Адреса –– 4.1. Прізвище, ім’я, по- ––
електронної пошти (за батькові
наявності)
4.2. Тип, серія (за ––
1.7.3. Бажаний спосіб телефон наявності), номер, дата
зв’язку видачі документа, що
посвідчує особу
законного представника,
1.8. Документ, що посвідчує особу:
та орган, що його видав
1.8.1.Тип документа: Паспорт громадянина України 4.3. Тип, серія (за ––
1.8.2. Серія (за АН187435 , Ленінським РВ УМВС України у наявності), номер, дата
наявності), номер, дата видачі, термін дії (за
Дніпропетровській області від 01.12.2003
та орган видачі наявності) документа,
документа, термін дії що засвідчує
документа (за повноваження законного
наявності). представника, орган, що
його видав
1.9. Реєстраційний 3181222670
номер облікової картки 4.4. Номер телефону ––
платника податків або
серія та номер паспорта
4.5. Адреса електронної ––
пошти (за наявності)
1.10. Унікальний номер ––
запису в Єдиному
4.6. Бажаний спосіб ––
зв’язку
державному
демографічному реєстрі
(за наявності) 5. ПІДПИС ПАЦІЄНТА (ЙОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА)

1.11. Адреса місця фактичного проживання або перебування Своїм підписом:
65009, вулиця Академічна Корольова, 80-Б, кв 81, місто ОДЕСА,
ОДЕСЬКА обл. підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну
медичну допомогу, зазначеного в главі 2 цієї Декларації, а
1.12. Довірена особа пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного також достовірність наданих мною даних;
випадку з пацієнтом підтверджую, що мене повідомлено про мої права відповідно
1.12.1. Прізвище, ім’я, Чугаєва Анжела Кирилівна до Закону України «Про захист персональних даних», про мету
по-батькові збирання та обробки моїх персональних даних, зазначених в
цій Декларації.
1.12.2. Контактний [open contact info](look above in the "contact info" section)
номер телефону

2. ЛІКАР, ЯКИЙ НАДАЄ ПМД

2.1. Прізвище, ім’я, по- МОРГУН МАРИНА ВОЛОДИМИРІВНА
батькові

2.2. Контактний номер [open contact info](look above in the "contact info" section)
телефону

2.3. Адреса електронної [open contact info](look above in the "contact info" section) 6. ДАТА ПОДАННЯ ДЕКЛАРАЦІЇ
пошти

2.4. Посада лікаря- Лікар загальної практики - сімейний лікар 22.09.2021
спеціаліста

https://reform.helsi.me/declarations/print/f81720ea-ac47-4063-93da-770654dbdd07 1/1