Тетяна

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
25 травня 2020 р. за № 461/34744
__________
(найменування державного органу)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________
(не заповнюється у разі відсутності)
ОСОБОВА КАРТКА ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ № ______
1. Прізвище __________
Власне ім'я __________
По батькові __________
2. Дата й місце народження __________
(число, місяць, рік)
__________
(населений пункт, район, область, країна)
3. Контактні дані: телефон __________,
електронна пошта __________
4. Паспорт громадянина України
__________ № __________
(серія за наявності)
орган, що видав __________
__________
дата видачі "___" __________ ____ р.
5. Сімейний стан __________
("одружений"/"неодружений"
або "заміжня"/"незаміжня")

6. Адреса __________
__________
(місце реєстрації та фактичне місце проживання (у разі їх неспівпадіння) у такому порядку: поштовий
індекс, область, місто, район, село (селище), вулиця, корпус, номер будинку, квартири)

7. Підтвердження наявності відповідного ступеня вищої освіти

Галузь знань/спеціальність/
спеціалізація
Ступінь вищої освіти
Серія та реєстраційний номер диплома







8. Належність до категорії громадян, які мають додаткові гарантії

особа з інвалідністю
постраждалий учасник Революції Гідності
учасник бойових дій
депутат ради
одинока мати (одинокий батько)
жінка, яка працює та має двох дітей віком до 15 років
особа, яка постраждала внаслідок
інше __________
Чорнобильської катастрофи
__________
Підтвердження __________
(реквізити документа, що підтверджують належність особи до відповідної категорії)

9. Відомості про наявність рангу державного службовця та/або посадової особи місцевого самоврядування, військового звання, дипломатичного рангу та іншого спеціального звання на момент призначення __________
10. З вимогами й обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до законів України "Про державну службу", "Про запобігання корупції", "Про очищення влади", Законом України "Про захист персональних даних", Загальними правилами етичної поведінки державних службовців та посадових осіб місцевого самоврядування, затвердженими наказом Національного агентства України з питань державної служби від 05 серпня 2016 року № 158, зареєстрованими в Міністерстві юстиції України 31 серпня 2016 року за № 1203/29333, правилами внутрішнього службового розпорядку державного органу, необхідністю повідомлення про зміну даних ознайомлений(на) та зобов'язуюсь їх дотримуватись. Підтверджую відсутність громадянства (підданства) іншої держави.

__________
(дата)
__________
(підпис)
__________
(ініціали, прізвище)

11. Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця
__________

12. Відомості про військовий облік
група обліку __________
категорія обліку __________
склад __________
військово-облікова спеціальність ________
військове звання __________
придатність до військової служби
__________
перебування на спеціальному обліку № ___
__________
__________
найменування райміськвійськкомату/
територіального центру комплектування
та соціальної підтримки за місцем
фактичного проживання __________
__________
найменування райміськвійськкомату/
територіального центру комплектування
та соціальної підтримки за місцем реєстрації
__________
__________
__________

13. Реквізити акта про призначення на посаду "___" __________ ____ р. № ______
14. Стаж державної служби (на дату призначення) _____ (роки) _____ (місяці) _____ (дні).
15. Відомості про призначення (переведення) на посади державної служби у цьому державному органі та присвоєння рангів, про професійне навчання, про оцінювання результатів службової діяльності, про надання відпусток, про службові відрядження за кордон, про застосування заохочень, про накладені дисциплінарні стягнення зазначаються у додатках 1-7 до цієї Особової картки.

16. Дата звільнення "___" __________ ____ р.
18. Підстава звільнення __________ __________
__________
формулювання підстави з посиланням на положення
законодавчих актів)
17. Реквізити акта про звільнення
"___" __________ ____ р. № ________

Керівник експертної групи
з питань нормативного забезпечення
організаційного розвитку, адаптації
та оцінки Генерального департаменту
з питань розробки та впровадження
політик з організаційного розвитку,
оплати праці, адаптації та оцінки персоналу

А. Астапов
Додаток 1
до Особової картки державного службовця
(пункт 15)
ВІДОМОСТІ
про призначення (переведення) на посади державної служби
у цьому державному органі та присвоєння рангів

Дата
Назва посади
Категорія, ранг
Процедура зайняття посади
Дата й номер наказу (розпорядження) про призначення (переведення) та контракту (у разі укладення)
















Додаток 2
до Особової картки державного службовця
(пункт 15)
ВІДОМОСТІ
про професійне навчання
Рік
Вид професійного навчання*
Вид програми підвищення кваліфікації**
Назва програми підвищення кваліфікації/посада державної служби, на якій проводилося стажування
Напрям/тема професійного навчання у межах виконання індивідуальної програми підвищення рівня професійної компетентності (індивідуальної програми професійного розвитку) державного службовця (далі - програма)
Підтвердний документ (вид, дата, номер)/інформація про проходження самоосвіти
Найменування суб’єкта надання освітніх послуг (провайдера)
Кількість нарахованих кредитів ЄКТС,
у т. ч. у межах виконання програми

Підготовка
Х***
Х***





Разом:


у т. ч. у межах виконання програми:


Підвищення кваліфікації







Разом:


у т. ч. у межах виконання програми:


Стажування
Х***



Х***


Разом:


у т. ч. у межах виконання програми:


Самоосвіта
Х***
Х***


Х***


Разом:


у т. ч. у межах виконання програми:


Разом за рік:


у т. ч. у межах виконання програми:

__________
* Відповідний вид професійного навчання зазначається у разі його фактичного проходження.
** Заповнюється відповідно до Положення про систему професійного навчання державних службовців, голів місцевих державних адміністрацій, їх перших заступників та заступників, посадових осіб місцевого самоврядування та депутатів місцевих рад, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 06 лютого 2019 року № 106.
*** Не заповнюється.
Додаток 3
до Особової картки державного службовця
(пункт 15)
ВІДОМОСТІ
про оцінювання результатів службової діяльності
Період проведення
оцінювання*
Оцінка відповідно до затвердженого висновку/причини непроведення оцінювання/
підстави припинення оцінювання**
Дата й номер наказу (розпорядження) про затвердження висновку щодо оцінювання службової діяльності













__________
*Зазначається період з 01 січня поточного року (якщо завдання визначені у грудні попереднього року) або з дати визначення завдань і ключових показників до дати прийняття наказу (розпорядження) про визначення результатів виконання завдань.
** Заповнюється відповідно до Порядку проведення оцінювання результатів службової діяльності державних службовців, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 серпня 2017 року № 640 (зі змінами).
Додаток 4
до Особової картки державного службовця
(пункт 15)
ВІДОМОСТІ
про надання відпусток
Вид відпустки
За який період
Використані відпустки
Залишок днів
Примітки

дата
та номер рішення
кількість днів
дата початку
дата закінчення
фактично використано





























Додаток 5
до Особової картки державного службовця
(пункт 15)
ВІДОМОСТІ
про службові відрядження за кордон
Місце відрядження
Строк відрядження
Підстава
(дата й номер рішення)

початок
закінчення














Додаток 6
до Особової картки державного службовця
(пункт 15)
ВІДОМОСТІ
про застосування заохочень
Вид заохочення
Підстава (дата й номер рішення про заохочення)









Додаток 7
до Особової картки державного службовця
(пункт 15)
ВІДОМОСТІ
про накладені дисциплінарні стягнення
Вид дисциплінарного
проступку*
Вид дисциплінарного стягнення*
Дата й номер рішення про накладення дисциплінарного стягнення
Дата й номер рішення про дострокове зняття дисциплінарного стягнення













__________
Зазначається вид дисциплінарного проступку або вид стягнення з посиланням на відповідні пункти, частини та статті законодавства.

{Форма Особової картки із змінами, внесеними згідно з Наказом Національного агентства України з питань державної служби № 44-21 від 10.03.2021}