Інна

Командиру військової частини 3005
полковнику
Дмитру КЛОДЧИКУ
Брус Людмили Михайлівни
вул. Воїнів-афганців (Інтернаціоналістів),
б.5Г, кв.105
м. Кам’янське
Кам’янського району
Дніпропетровської області, 51928
іпн 1862106407
тел. [открыть контакты](см. выше в блоке «контактная информация»)

ЗАЯВА

Прошу Вас виплатити мені одноразову грошову допомогу відповідно до
пункту 2 постанови Кабінету Міністрів України від 28.02.2022 № 168, у
зв’язку із загибеллю 28.06.2023 року мого чоловіка – старшого солдата 3-го
відділення 2-го стрілецького взводу 1-ї стрілецької роти 1-го стрілецького
батальйону солдата за призовом під час мобілізації Брус Миколи Івановича
під час воєнного стану.
Виплату прошу здійснити через філію АТ КБ «ПриватБанк» м.
Кам’янське, Дніпропетровської області, код банку 1862106407, IBAN
UA233052990262066400949427121.
Мене поінформовано:
1. Про можливе стягнення комісії (плати) установою банку, що
зазначений мною у цій заяві, з перерахованої мені (особам, зазначеній у цій
заяві) одноразової грошової допомоги;
2. Про поетапну виплату одноразової грошової допомоги, відповідно до
пункту 8 Порядку та умов виплати одноразової грошової допомоги,
установленої пунктом 2 постанови Кабінету Міністрів України від 28 лютого
2022 року Nº 168 «Питання деяких виплат військовослужбовцям, особам
рядового і начальницького складу, поліцейським та їх сімʼям під час дії
воєнного стану» в Національній гвардії України, затверджених наказом
Міністерства внутрішніх справ України від 09 серпня 2022 року Nº 484,
зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 18 серпня 2022 року за No
940/38276 (зі змінами);
3. Що одноразова грошова допомога, передбачена пунктом 2 Кабінету
Міністрів України від 28 лютого 2022 року Nº 168 «Питання деяких виплат
військовослужбовцям, особам рядового і начальницького складу,
поліцейським та їх сімʼям під час дії воєнного стану» розподіляється рівними
частками на всіх отримувачів, передбачених у статті 16• Закону України «Про
соціальний і правовий захист військовослужбовців та членів їх сімей», крім
громадян Російської Федерації або Республіки Білорусь та осіб, які постійно
проживають на територіях цих країн, осіб, які засуджені за державну зраду,
колабораційну діяльність, пособництво державі-агресору;
4. Що у разі відмови однієї або кількох осіб, які мають право на
отримання одноразової грошової допомоги, передбаченої пунктом 2 Кабінету
Міністрів України від 28 лютого 2022 року Nº 168 «Питання деяких виплат
військовослужбовцям, особам рядового і начальницького складу,
поліцейським та їх сімʼям під час дії воєнного стану», від її отримання або
якщо зазначені особи протягом трьох років з дня виникнення у них такого
права його не реалізували, їх частки розподіляються між іншими особами, які
мають право на одноразову грошову допомогу;
5. Що якщо після призначення та виплати одноразової грошової
допомоги, передбаченої пунктом 2 Кабінету Міністрів України від 28 лютого
2022 року Nº 168 «Питання деяких виплат військовослужбовцям, особам
рядового і начальницького складу, поліцейським та їх сімʼям під час дії
воєнного стану», у повному розмірі, за її отриманням звертаються інші особи,
які мають на неї право, питання щодо перерозподілу суми такої допомоги
вирішується за взаємною згодою осіб або в судовому порядку;
6. Що відповідно до статті 164 Закону України «Про соціальний і
правовий захист військовослужбовців та членів їх сімей» призначення і
виплата одноразової грошової допомоги не здійснюються, якщо загибель
(смерть), поранення (контузія, травма або каліцтво) військовослужбовця є
наслідком:
а ) вчинення ним кримінального або адміністративного правопорушення;
б) вчинення ним дій у стані алкогольного, наркотичного чи токсичного
спʼяніння;
в) навмисного спричинення собі тілесного ушкодження, іншої шкоди
своєму здоровʼю або самогубства (крім випадку доведення особи до
самогубства, встановленого судом);
г) подання особою завідомо неправдивих відомостей для призначення
івиплати одноразової грошової допомоги.
До заяви додаю такі документи:
- копія свідоцтва про народження мого чоловіка від 23.10.1968 року, серія
I-ЯК № 659575 на 1 аркуші;
- копія свідоцтва про смерть чоловіка від 15.08.2023 року, серія II-КИ
№ 144630 на 1 аркуші;
- витяг з наказу командира військової частини 3005 Національної гвардії
України від 14.09.2023 року № 267 про виключення зі списків особового
складу Національної гвардії України у зв’язку зі смертю на 1 аркуші;
- копія акту про нещасний випадок (у тому числі поранення) солдата Брус
Миколи Івановича від 24.08.2023 року № 814/23 (Форма Н-1*) на 3 аркушах;
- копія акту розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення),
що стався 28 червня 2023 року приблизно об 22 годині 13 хвилин, від 27
серпня 2023 року (Форма Н-5*) на 4 аркушах;
- копія паспорту громадянина України Брус Людмили Михайлівни, серія
АН № 795122, виданий Дніпропетровським РВ Дніпродзержинського МУ
УМВС України в Дніпропетровській області від 09.07.2009;
- копія свідоцтва про шлюб від 16.04.1998, серія I- КИ № 054560 на 1
аркуші;
- копія свідоцтва про смерть батька загиблого Брус Іван Данилович на 1
аркуші;
- довідка з особової справи про склад сім'ї від 27.06.2023 року № 64 на 1
аркуші;
- постанова відповідної військово-лікарської комісії щодо встановлення
причинного зв'язку поранення (контузії, травми або каліцтва), яке заподіяло
військовослужбовцю загибель під час дії воєнного стану (Постанова медичної
(військово-лікарської комісії ДУ «ТМО МВС України по Харківській області»
від 11.09.2023 № 218) на 1 аркуші;
- копія Картки платника податків Брус Людмили Михайлівни на 1 аркуші;
- довідка з реквізитами банку на 1 аркуші.

Мені відомо про інших членів сім’ї, та утриманців:
1. Мати: Брус Марія Іванівна, 1939 р.н.

Із Законом України «Про захист персональних данних» від 01.06.2010 №
2297-VІ ознайомлений(а). Даю згоду на обробку моїх персональних данних.

___ __________ 2023 __________