Сергей

Додаток 1
до наказу Державного центру зайнятості
від 29.08.2025 № 165
в редакції наказу
Державного центру зайнятості
oq tJ5, Рсf ь __v6
№ _/J -=---

Директору/керівнику ________

(назва установи Державної служби зайнятості)
гр. __________
(П.І.Б. особи, РНОКПП або серія та номер паспорта•, унікальний
номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за
наявності)

ЗАЯВА
про надання (поновлення) статусу зареєстрованого безробітного
та призначення (поновлення) виплати допомоги по безробіттю

Прошу надати (поновити) статус зареєстрованого безробітного та
призначити (поновити) виплату допомоги по безробіттю відповідно до
законодавства.
Бажаний засіб комунікації з центром зайнятості (можна відмітити обидві
позиції):
□ безпосереднє відвідування центру зайнятості;
D дистанційна комунікація.
Належу до категорії громадян, що мають додаткові гарантії у сприянні
працевлаштуванню (виберіть одну або декілька позицій):
□ учасники бойових дій;
□ внутрішньо переміщені особи;
□ особи з інвалідністю;
□ особи, яким до настання права на пенсію за віком відповідно до
статті 26 Закону України «Про загальнообов'язкове державне пенсійне
страхування» залишилося 1О і менше років;
□ молодь, яка вперше приймається на роботу;
□ діти-сироти та діти, позбавлені батьківського піклування;
D особи, яким виповнилося 15 років та які за згодою одного з батьків або
особи, яка їх замінює, можуть, як виняток, прийматися на роботу;
□. один з батьків. або особа, яка їх замінює і має на утриманні дитину (дітей)
в1ком до шести роюв;
D один з батьків або особа, яка їх замінює і виховує без одного з подружжя
дитинv віком до 14 років або дитину з інвалідністю;

І!]-
· �
� №46/22-26 д 09.03.2026
в і
ві
•� [!] Держа ний центр зайнятост
 4
Продовження додатку 1
□ копія довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією (а
також за бажанням копію індивідуальної програми реабілітації) або витяг з
рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи
.швалщюстю.
та . .
рекомендації, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з

** ____20_р.
(підпис заявника) (прізвище, ініціали)
*
зазначається (ються), якщо до паспорта громадянина України особи внесена відмітка, що свідчить про наявність права здійснювати будь-
які платежі за серією та номером паспорта
**заповнюється у разі подання заяви під час особистого відвідування