Александр

Заява від __________ № __________
ДП "ДержавтотрансНДІпроект"
просп. Берестейський, 57, Київ, 03113;
Заява
на видачу, заміну або оновлення картки водія для тахографа
Прошу видати мені картку водія для тахографа і надаю для цього такі дані:
1. Обрати тип картки: для цифрового тахографа (G1)

для смарт тахографа (G2)

2. Інформація про водія
Ідентифікаційний код (за наявності)

Прізвище

Ім’я

По батькові (за наявності)

Дата народження

Місце народження

Прізвище та ім’я латиницею (з національного посвідчення водія)
Прізвище

Ім’я

3. Документ, що посвідчує особу та підтверджує громадянство України
Серія (за наявності), номер

Орган, що видав і дата видачі

Місце проживання (реєстрації)
вул., буд., кв.

Населений пункт

Індекс

Область

Район

4. Національне посвідчення водія
Серія, номер

Діючі категорії

Орган, що видав і дата видачі

5. Причина оновлення картки водія (у разі заміни або оновлення діючої картки водія)
Країна, в якій видано картку

Терміном дії до

Загублення

Викрадення

Зміна даних

Неправильне функціонування

Закінчення строку дії

6. Готову картку після її виготовлення (зазначається ЛИШЕ один варіант):

заберу її особисто в ДП «ДержавтотрансНДІпроект» за адресою м. Київ, проспект Берестейський, 57

прошу відправити її Укрпоштою на адресу (внизу зазначити адресу відправки)
населений пункт

район

область

індекс

7. Контактна інформація
e-mail

телефон

Зазначена в заяві на видачу або оновлення картки водія інформація підтверджується копіями:
-сторінок документа, що посвідчує особу та підтверджує громадянство України, які містять відомості про прізвище, ім’я, по батькові, серію та номер такого документа, ким і коли він виданий та про місце проживання водія.
-національного посвідчення водія.
-довідки про одержання ідентифікаційного коду (для оформлення платіжного документа).
Додатково до заяви прикладається (залежно від причин заміни діючої картки):
-Документ (об’ява в газеті або інших ЗМІ), що підтверджує факт загублення/викрадення картки (за фактом події).
-Картка водія (у разі зміни даних нанесених на картку, неправильним функціонуванням або якщо до закінченням строку дії картки залишилося більше ніж 6 (шість) місяців).

Підписавши цю заяву, підтверджую достовірність та правильність зазначеної в ній інформації, даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

(Дата)

(Підпис)

(Власне ім’я, ПРІЗВИЩЕ)

Заявник відповідно до статті 634 Цивільного кодексу України шляхом подання цієї заяви приєднується до Договору приєднання (оферта) про надання послуг/виконання робіт (далі – Договір), що визначає стандартні умови щодо надання послуг з «Видачі, оновлення або заміни карток для цифрових тахографів» та його умов, розміщеному на офіційному інформаційному ресурсі ДП «ДержавтотрансНДІпроект» (далі – Виконавець) за посиланням https://insat.org.ua/files/services/ldvpe/3/Dohovir%20pryyednannya%20oferta.pdf, Заявник підписом засвідчує, що він ознайомився з умовами Договору та умовами видання та використання картки, погоджується з ними, зобов’язується виконувати їх у повному обсязі та визнає себе Замовником відповідно до Договору. Подання цієї заяви є підставою для надання Виконавцем Замовнику послуг з видачі, оновлення або заміни карток для цифрових тахографів.
Підписавши цю заяву, Замовник засвідчує повне розуміння змісту Договору, значень термінів і всіх його умов; вільне волевиявлення укласти Договір, шляхом приєднання до його умов у повному обсязі.