Дмитро

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
21 червня 2023 року № 775
(у редакції наказу
Міністерства освіти і науки України
від 20 травня 2026 року № 824)

Пріоритетність 1
Форма № Н-1.01.1.2

Керівнику Нікопольський факультет Українського державного університету науки і технологій
(найменування закладу освіти)
вступника Солоджук Дмитро Олександрович
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
Заява
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за Денна формою здобуття освіти,
(денною, дуальною, вечірньою, заочною, дистанційною)
для здобуття ступеня Бакалавр на основі освітнього ступеня молодшого бакалавра, освітньо-
(бакалавр або магістр)
професійного ступеня фахового молодшого бакалавра / освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста
конкурсна пропозиція 1593300 Металургія, денна ,
(код та назва конкурсної пропозиції державною мовою)
на освітню програму (спеціальність) Металургія G10 Металургія ,
(назва освітньої програми державною мовою)
(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або спеціалізації спеціальностей A4, A5, A6, В1, В2,
В4, В6, B11, С1, G4, G11, I5, I6, I7, I8, J5)

Джерело фінансування:
за рахунок видатків державного бюджету у державних та приватних закладах вищої освіти (державне замовлення);
за рахунок видатків місцевих бюджетів у державних та комунальних закладах вищої освіти (регіональне
замовлення);
за кошти фізичних та/або юридичних осіб.
Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця
за кошти фізичних та/або юридичних осіб.
X Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб.
Наявний ваучер виданий центром зайнятості для підготовки на наступному рівні освіти за такою спеціальністю
(згідно з переліком професій, спеціальностей, для навчання за якими може бути виданий ваучер, затвердженим
Мінекономіки): так №( ); X ні.

Про себе повідомляю:
Відповідний ступінь вищої освіти за бюджетні кошти: X ніколи не здобувався; вже здобутий раніше
вже здобувався раніше (навчання не завершено).
Відокремлений структурний підрозділ "Нікопольський фаховий коледж Українського
Закінчив(ла)
державного університету науки і технологій", 2026
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
. Іноземна мова, яку вивчав(ла) .
№ №
Вступне випробування Рік Бал Складова конкурсного бала Бал
з/п з/п
1 Українська мова 2024 125 5

2 Математика 2024 115 6
Бал за успішне закінчення підготовчих
3 Історія України 2024 140 7
курсів за 200-бальною шкалою
4 Українська література 2024 115

Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти:
користуюсь; X не користуюсь.
Спеціальними умовами на здобуття вищої освіти за державним (регіональним) замовленням:
користуюсь; X не користуюсь.
На час навчання поселення в гуртожиток: потребую; X не потребую.

Стать: X чоловіча; жіноча.
Громадянство: X Україна; інша країна: .
Дата і місце народження: 24.11.2006
.

Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання*:
вулиця (бульвар, проспект, площа, провулок) вул. Торгова ,
будинок 61 , квартира 12 , місто / селище / село м. Покров , район Нікопольський ,
область Дніпропетровська , індекс 53300 , номери домашнього, мобільного телефонів
[відкрити контакти](див. вище в блоці «контактна інформація») , адреса електронної пошти [відкрити контакти](див. вище в блоці «контактна інформація») .
Місце проживання зареєстроване (задеклароване) у населеному пункті на тимчасово окупованій території / території
активних бойових дій станом на день віднесення територій до відповідних категорій та перебуваю на ній або
переселення з неї відбулося після 01 жовтня року, що передує року вступу: так; X ні.
*додатково зазначається адреса місця перебування у разі, якщо воно відрізняється від місця проживання

Додаткова інформація:

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови участі
у конкурсі, здобуту раніше освіту, проходження національного мультипредметного тесту є підставою для
скасування наказу про моє зарахування на навчання.
Попереджений(а) про зобов’язання подання військово-облікового документа (для громадян України) під час
виконання умов до зарахування у порядку та в строки, встановлені правилами прийому закладу освіти. У разі неподання
військово-облікового документа надаю згоду на передавання до Міністерства оборони України таких персональних
даних: прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), дату народження, реєстраційний номер облікової картки
платника податків або серію (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це
відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).

З Правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньої програми
ознайомлений(а).

Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх
послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі
в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти,
здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.

« 23 » липня 2026 року.
(підпис)