Виталий

ЗАЯВА
на отримання компенсації витрат __________,
(прізвище, власне імʼя, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта громадянина України*)
який є власником жилого приміщення приватного житлового фонду, розміщеного за адресою __________,
(місцезнаходження об’єкта нерухомого майна)
що повʼязані з безоплатним розміщенням внутрішньо переміщених осіб за __________ 2022 року.
(місяць)
Суму компенсації прошу визначити виходячи з проживання у жилому приміщенні таких фізичних осіб:

№
Прізвище, ім’я, по батькові внутрішньо переміщених осіб, серія та номер паспорта громадянина України (свідоцтва про народження), реєстраційний номер облікової картки платника податків*
Адреса жилого приміщення тимчасового розміщення
Кількість людино-днів у відповідному місяці

Підпис**

*Крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті.
**Цим підписом підтверджую факт мого проживання за зазначеною адресою, його безоплатність, правильність реквізитів документів, що встановлюють особу, і відсутність у мене статусу особи, яка отримує щомісячну адресну допомогу внутрішньо переміщеним особам для покриття витрат на проживання.
Банківські реквізити заявника для перерахування суми компенсації

__________ __________ __________
(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові) (дата)

__________