Владимир

Додаток 2

ОПИТУВАЛЬНИК КЛІЄНТА – ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ - ПІДПРИЄМЦЯ
Вся інформація, надана Вами в опитувальнику, набуває статусу банківської таємниці та не підлягає розголошенню третім особам, крім передбачених законодавством України випадків. Для уникнення непорозумінь, просимо Вас давати повні відповіді на поставлені питання, уникати прочерків, пропусків питань чи відповідей типу «інформація/дані/відомості/відсутні (невідомі)», в питаннях, які передбачають варіанти відповідей необхідно поставити відмітку в пустому полі проти відповіді, яка найбільш повно відображає фактичний стан речей.
Частина 1. Загальна інформація

1.
Прізвище, ім’я та (за наявності) по батькові

2.
Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ідентифікаційний номер (за наявності)
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟

3.
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)
∟∟∟∟∟∟∟∟-∟∟∟∟∟

4.
Адреса фактичного місця проживання збігається з адресою реєстрації?

Якщо «Ні», то зазначте адресу фактичного місця проживання:
Країна __________
Регіон (область)__________
Район__________ Місто (село, селище)__________
Вулиця (провулок)__________
Номер будівлі (корпусу)________ Номер квартири (офісу)__________

5.
Номери контактних телефонів та факсів (в разі наявності номеру телефону за межами України – зазначити назву країни)
Назва країни __________; Номер телефону (__)__________
Номер телефону (__)__________; Номер телефону (__)__________
Номер телефону (__)__________; Номер телефону (__)__________

6.
Чи маєте електронну пошту та/або офіційний сайт?

Якщо «Так», то вкажіть __________
__________

7.
Зазначте місце роботи та посаду (або за наявності зазначте свій соціальний статус)
Місце роботи
Посада та/або соціальний статус (студент, пенсіонер, домогосподарка тощо)

8.
Мета встановлення ділових відносин з Банком

__________
__________

9.
Чи маєте представника, довірену особу чи особу уповноважену розпоряджатись рахунками та/або майном?

Якщо «Так», то зазначте наступну інформацію

Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ідентифікаційний номер (за наявності)

∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟

Частина 2. Належність до політично значущих осіб , до членів їх сімей або пов’язаних з політично значущими особами

10.
Чи належите Ви до політично значущих осіб /1, до членів їх сімей /2 або пов’язаних з політично значущими особами/3?

Якщо «Так», то зазначте інформацію про категорію, до якої належите та підстави віднесення її до такої категорії __________
__________ __________

11.
Чи належить особа, зазначена в п. п.8 до політично значущих осіб /1, до членів їх сімей /2 або пов’язаних з політично значущими особами/3?

Якщо «Так», то зазначте інформацію про категорію, до якої належите та підстави віднесення її до такої категорії _______
__________ __________

Частина 3. Інформація про зміст діяльності, фінансовий стан, репутацію

12.
Зміст діяльності (чим саме Ви займаєтесь)
__________

13.
Чи здійснювали свою діяльність в попередньому звітному періоді (по відношенню до дати заповнення інформації в опитувальнику)?

Якщо «Так» надати копії фінансової звітності з підтвердженням її подання до органів ДФС України;
Якщо «Ні», то зазначити причину (наприклад, тільки зареєструвались як ФОП, тимчасове припинення діяльності тощо)__________
__________

14.
Вкажіть суму валового доходу (виручки) від здійснення підприємницької діяльності за останній звітний період
Період

Сума

15.
Кількість штатних працівників

16.
Чи маєте рахунки в інших банках?

Якщо «Так», то вкажіть

Номер рахунку
Назва банку

17.
Чи закривали Ви протягом останніх 12 місяців рахунки в інших банках України?

Якщо «Так», то зазначте причини закриття та назву Банку__________

18.
Чи наявні відкриті кримінальні провадження за статтями 205, 2051/4, 209/5, 212/6 або 258, 2581;2582;2583;2584:2585/7 Кримінального Кодексу України, в яких Ви фігуруєте?

Якщо «Так», то зазначте більш детальну інформацію __________

19.
Чи наявна у відкритих джерелах в мережі інтернет негативна інформація стосовно Вас та Вашої діяльності?

Якщо «Так», то зазначте більш детальну інформацію з посиланнями на інформаційні ресурси __________
__________

20.
Чи здійснюєте Ви зовнішньоекономічну діяльність?

Якщо «Так», то зазначте:

Вид діяльності
Країни

21.
Зазначте обсяг надходження коштів та інших цінностей на Ваші рахунки за квартал (для нових клієнтів зазначається планові обсяги надходжень)

22.
Зазначте джерела надходження коштів та інших цінностей на рахунки

__________
__________
__________
__________

23.
Зазначте джерела походження власних коштів фізичної особи

24.
Чи плануєте здійснювати операції з готівковими коштами?

Якщо «Так», то зазначте

внесення готівкових коштів (обсяг за квартал, джерела походження готівкових коштів)

зняття готівкових коштів (обсяг за квартал, мета зняття готівкових коштів

25.
Вкажіть Вашу середньомісячну суму доходів

26.
Чи маєте Ви депозити в інших банках?

Якщо «Так», то вкажіть суму депозиту

27.
Чи маєте Ви кредити в інших банках?

Якщо «Так», то вкажіть суму кредиту

28.
Чи маєте Ви ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності)?

Якщо «Так», то вкажіть наступну інформацію про ліцензії (дозволи)

Назва
Серія та номер
Ким видана
Термін дії

29.
Чи маєте Ви нерухоме майно у власності?

Якщо «Так», зазначте яке саме

30.
Чи маєте Ви рухоме майно у власності?

Якщо «Так», зазначте яке саме

31.
Чи маєте Ви цінні папери у власності?

Якщо так, за зазначте наступну інформацію
Вид цінного паперу__________
Назва емітента та його код ЄДРПОУ__________
__________
Номінальна вартість (тис. грн.)__________

Частина 4. Належність до осіб США (FATCA)/8

32.
Чи є Ви або особа, зазначена в п.9 громадянином США?

Якщо «Так» необхідно додатково надати заповнену форму W9

33.
Чи є Ви або особа, зазначена в п.9 податковим резидентом США?

Якщо «Так» необхідно додатково надати заповнену форму W9

34.
Чи є США місцем Вашого народження або місцем народження особи зазначеної в п.9?

Якщо «Так» необхідно додатково надати заповнену форму 8BEN, а також письмові пояснення відносно відсутності громадянства США__________
__________

35.
Чи маєте Ви або особа, зазначена в п.8 місце реєстрації або місце перебування в США та/або має поштову адресу в США та/або чи має документ, що посвідчує особу виданий в США та/або чи має телефон/електронну поштову адресу/факс, що зареєстровані в США?

Якщо «Так» необхідно додатково надати письмові пояснення, з яких чітко можна дійти висновку, що особа не є податковим резидентом США (тобто, відсутнє громадянство США, відсутній ідентифікаційний податковий номер США)__________

Частина 5. Інформація щодо контрольованої іноземної компанії

36.
Чи володієте Ви прямо або опосередковано часткою в іноземній компанії у розмірі більше ніж 50 відсотків?

Якщо «Так», заповніть, будь ласка, додаток до опитувальника «Інформація щодо контрольованої іноземної компанії»

37.
Чи володієте Ви прямо або опосередковано часткою в іноземній компанії у розмірі більше ніж 10 відсотків за умови, що декілька фізичних осіб - резидентів України та/або юридичних осіб - резидентів України володіють частками в іноземній юридичній особі, розмір яких у сукупності становить 50 і більше відсотків?

Якщо «Так», заповніть, будь ласка, додаток до опитувальника «Інформація щодо контрольованої іноземної компанії»

38.
Чи здійснюєте Ви окремо або разом із іншими резидентами України пов’язаними особами фактичний контроль над іноземною компанією?

Якщо «Так», заповніть, будь ласка, додаток до опитувальника «Інформація щодо контрольованої іноземної компанії»

Я підтверджую достовірність, повноту та дійсність вищезазначеної інформації на дату підписання цієї анкети- опитувальника, попереджений, що за надання завідомо недостовірної інформації з метою введення в оману, Банком може бути відмовлено в обслуговуванні шляхом розірвання договірних відносин

Прізвище, ініціали
Дата
Підпис

ОТРИМАНО БАНКОМ

Посада працівника банку
Прізвище, ініціали працівника
Дата

Друкується за необхідності (наприклад, на вимогу клієнта)
Визначення термінів, що вживаються в опитувальнику клієнта – фізичної особи-підприємця:

/1 – політично значущі особи – фізичні особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях;
національні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували в Україні визначні публічні функції, а саме:
Президент України, Прем’єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України та їх заступники;
керівник постійно діючого допоміжного органу, утвореного Президентом України, його заступники;
керівник та заступники керівника Державного управління справами;
керівники апаратів (секретаріатів) державних органів, що не є державними службовцями, посади яких належать до категорії "А";
Секретар та заступники Секретаря Ради національної безпеки і оборони України;
народні депутати України;
Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку України;
голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду України, вищих спеціалізованих судів;
члени Вищої ради правосуддя, члени Вищої кваліфікаційної комісії суддів України, члени Кваліфікаційно-дисциплінарної комісії прокурорів;
Генеральний прокурор та його заступники;
Голова Служби безпеки України та його заступники;
Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники;
Директор Бюро фінансових розслідувань та його заступники;
Голова та члени Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення, Голова та члени Антимонопольного комітету України, Голова Національного агентства з питань запобігання корупції та його заступники, Голова та члени Рахункової палати, Голова та члени Центральної виборчої комісії, голови та члени інших державних колегіальних органів;
надзвичайні і повноважні посли;
Начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, командувачі Сухопутних військ Збройних Сил України, Повітряних Сил Збройних Сил України, Військово-Морських Сил Збройних Сил України;
державні службовці, посади яких належать до категорії "А" (категорія "А" (вищий корпус державної служби) - посади: Державного секретаря Кабінету Міністрів України та його заступників, державних секретарів міністерств; керівників центральних органів виконавчої влади, які не є членами Кабінету Міністрів України, та їх заступників; керівників апаратів Конституційного Суду України, Верховного Суду, вищих спеціалізованих судів та їх заступників; керівників секретаріатів Вищої ради правосуддя, Вищої кваліфікаційної комісії суддів України та їх заступників, Голови Державної судової адміністрації України та його заступників;
керівники органів прокуратури, керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, голови та судді апеляційних судів;
керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських товариств, державна частка у статутному капіталі яких прямо чи опосередковано перевищує 50 відсотків;
члени керівних органів політичних партій;

іноземні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували визначні публічні функції в іноземних державах, а саме:
глава держави, уряду, міністри (заступники);
члени парламенту або інших органів, що виконують функції законодавчого органу держави;
голови та члени правлінь центральних банків або рахункових палат;
члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження у зв’язку з винятковими обставинами;
надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління;
керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств;
члени керівних органів політичних партій.
діячі, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях - посадові особи міжнародних організацій, які обіймають або обіймали посаду керівника (директора, голови правління або іншу) чи заступника керівника в таких організаціях або виконують чи виконували будь-які інші керівні (визначні публічні) функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів;

/2 члени сім'ї - чоловік/дружина або прирівняні до них особи, син, дочка, пасинок, падчерка, усиновлена особа, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням, зять та невістка і прирівняні до них особи, батько, мати, вітчим, мачуха, усиновлювачі, опікуни чи піклувальники.

/3 особи, пов'язані з політично значущими особами, - фізичні особи, які відповідають хоча б одному з таких критеріїв:
відомо, що такі особи мають спільне з політично значущою особою бенефіціарне володіння юридичною особою, трастом або іншим подібним правовим утворенням або мають будь-які інші тісні ділові зв'язки з політично значущими особами;
є кінцевими бенефіціарними власниками юридичної особи, трасту або іншого подібного правового утворення, про які відомо, що вони де-факто були утворені для вигоди політично значущих осіб;

/4 стаття 205 Кримінального кодексу України - Фіктивне підприємництво (наразі ця стаття виключена з ККУ згідно із Законом України від 18.09.2019 № 101-IX, але використовується Банком для здійснення заходів з належної перевірки клієнтів під час аналізу кримінальних проваджень, що були порушені, до виключення цієї статті з ККУ);
стаття 2051 Кримінального кодексу України - Підроблення документів, які подаються для проведення державної реєстрації юридичної особи та фізичних осіб - підприємців
/5 стаття 209 Кримінального кодексу України - Легалізація (відмивання) доходів, одержаних злочинним шляхом
/6 стаття 212 Кримінального кодексу України - Ухилення від сплати податків, зборів (обов'язкових платежів)
/7 стаття 258 Кримінального кодексу України - Терористичний акт
стаття 2581 Кримінального кодексу України - Втягнення у вчинення терористичного акту
стаття 2582 Кримінального кодексу України - Публічні заклики до вчинення терористичного акту
стаття 2583 Кримінального кодексу України - Створення терористичної групи чи терористичної організації
стаття 2584 Кримінального кодексу України - Сприяння вчиненню терористичного акту
стаття 2585 Кримінального кодексу України - Фінансування тероризму

/8 FATCA – Foreign Account Tax Compliance Act - Закон про податкову звітність за іноземними рахунками) прийнятий в США у 2010 році, и направлений проти ухилення американськими громадянами і резидентами від сплати податків