Олег

Ф З-КВ № 1 від 20.10.2022
ДЕРЖАВНЕ ПІДПРИЄМСТВО
"ДЕРЖАВНИЙ АВТОТРАНСПОРТНИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ І ПРОЕКТНИЙ ІНСТИТУТ"
ДП "ДержавтотрансНДІпроект"
пр-т Перемоги, 57, Київ, 03113; www.insat.org.ua
тел. [відкрити контакти](див. вище в блоці «контактна інформація»);
e-mail: [відкрити контакти](див. вище в блоці «контактна інформація»); viber [відкрити контакти](див. вище в блоці «контактна інформація»); skype: тахо інсат; facebook: tacho.insat.
Заява на видачу, заміну або оновлення картки водія
для цифрового тахографа
І. Прошу видати мені картку водія для цифрового тахографа і надаю для цього такі дані:

1
Прізвище1:

2
Ім’я1:

3
По батькові1:

5. Дата
народження1:

6. Місце
народження1:

д
д

м
м

р
р
р
р

8. Транслітерація прізвища та імені (латиницею з національного посвідчення водія).2
Прізвище1:

Ім’я1:

вул., будинок, кв.1:

район:

населений пункт1:

область1:

індекс1:

телефон:

електронна пошта:

11. Національне посвідчення водія1:

серія1

номер1

дата видачі 1:

д
д

м
м

р
р
р
р

діючі категорії1:

Назва установи, яка

видала посвідчення водія1:

12. Обрати спосіб отримання картки1:

заберу особисто в ДП «ДержавтотрансНДІпроект» за адресою м. Київ, проспект Перемоги, 57

заберу особисто в ДП «ДержавтотрансНДІпроект» за адресою м. Вінниця, Хмельницьке шосе, 23

відправити мені Укрпоштою на адресу проживання (реєстрації) за п. 10

відправити мені Укрпоштою на іншу адресу (внизу зазначити адресу відправки)
населений пункт:

район:

область:

індекс:

Наступний пункт заповнюють у разі заміни або оновлення діючої картки водія3
13. На моє ім’я видана картка водія для цифрового тахографа:

Країна, в якій видано картку:

дата закінчення дії картки:

Номер

картки:

д
д

м
м

р
р
р
р

13.1. Картка потребує заміни у зв’язку з:
13.1.1. Загубленням

Зазначити причину у разі заповнення п.13.1.3.

13.1.2. Викраденням

13.1.3. Неправильним функціонуванням/інше

13.1.4. Зміною даних нанесених на картку

13.1.5. Строк дії картки закінчується

1 - зазначені поля є обов'язковими для заповнення.
2 - у разі відсутності транслітерації в національному посвідченні водія, прізвище та ім’я латиницею зазначають відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 27 січня 2010 року № 55 «Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею».
3 п. 13 є обов'язковим для заповнення тим, хто має діючу картку для цифрового тахографа. Якщо картка не прикладається до заяви, вона не втрачена, а строк її дії закінчується, то на новій картці буде вказано дату початку дії з наступного дня після дати закінчення дії картки, зазначеної в п. 13.

ІІ. До заяви додаю:

Копії сторінок документа, що посвідчує особу та підтверджує громадянство України, які містять відомості про прізвище, ім’я, по батькові, серію та номер такого документа, ким і коли він виданий та про місце проживання водія.

Копію національного посвідчення водія.

Копію довідки про одержання ідентифікаційного коду (для оформлення платіжного документа).

Документ (об’ява в газеті або інших ЗМІ), що підтверджує факт загублення/викрадення картки (за фактом події).

Діючу картку водія (у зв’язку зі зміною даних нанесених на картку, неправильним функціонуванням або закінченням строку дії картки).

Згода на умови видання та використання картки:
1. Прочитав, зрозумів й усвідомив вимоги законодавчих, нормативно-правових актів та нормативних документів щодо використання картки для цифрових тахографів та зобов’язуюсь:
1.1. Використовувати картку тільки в системі цифрових тахографів; запобігати несанкціонованому використанню картки, не передавати картку іншим особам, використовувати тільки власну картку, не використовувати пошкоджену картку або картку, строк дії якої закінчився, користуватися карткою відповідно інструкції до тахографа (або іншого обладнання системи цифрової тахографії) в якому вона використовується, запобігати механічному, електронному чи іншому пошкодженню картки, негайно повідомляти до Мінінфраструктури України та/або ДП «ДержавтотрансНДІпроект», якщо будь-який із наведених нижче випадків матиме місце:
- картку було загублено, викрадено, конфісковано або піддано потенційному ризику;
- інформація картки є або стає неточною.
1.2. У разі пошкодження картки (навмисного чи ненавмисного) через порушення правил її використання, зазначених у інструкції до тахографа (або іншого обладнання системи цифрової тахографії) в якому вона використовується, не вимагати повернення коштів чи безкоштовної заміни картки і не пред'являти до ДП «ДержавтотрансНДІпроект» будь-які інші претензії;
1.3. У випадку, коли під час виготовлення картки, попередню чинну картку, зазначену в п. 13 цієї заяви, було мною втрачено, а нову картку було видано із датою початку дії після дати закінчення дії картки зазначеної в п. 13, зобов'язуюсь не вимагати повернення коштів чи безкоштовної заміни картки, виготовлену відповідно до п. 13.1.5, і не пред'являти до ДП «ДержавтотрансНДІпроект» будь-які інші претензії.
2. Попереджений, про:
- необхідність здійснення оплати протягом 8-ми банківських днів з дати реєстрації заяви (згідно з платіжним документом, отриманим від ДП «ДержавтотрансНДІпроект»), зважаючи на те, що вартість видання картки може змінитись у разі зміни курсу грн./євро, так як вартість бланка картки, його персоналізації і сертифікації є фіксованою у валюті (євро);
- необхідність повернення діючої картки водія до початку робіт з виготовлення нової картки, у разі необхідності її заміни з причин, зазначених у пунктах 13.1.3, 13.1.4;
- припинення дій за моєю заявою, у разі прострочення з будь-яких причин терміну оплати (8-ми банківських днів з дати реєстрації заяви), і для повторної реєстрації та отримання нового платіжного документу я повинен буду направити до ДП «ДержавтотрансНДІпроект» звернення щодо повторної реєстрації або нову заяву;
- необхідність надання нової заяви та комплекту документів для підтвердження інформації, наведеної в ній, у разі відсутності оплати та/або звернення встановленої форми про повторну реєстрацію для отримання нового платіжного документу, якщо з дати реєстрації цієї заяви минуло більше шести місяців.
3. Погоджуюсь з тим, що:
- компенсація і (або) пеня за порушення строку виготовлення картки, стягується у судовому порядку згідно з чинним законодавством України. Компенсація за непрямі збитки та втрачену вигоду не відшкодовується;
- у разі припинення виготовлення картки, за ініціативою ДП «ДержавтотрансНДІпроект» або моєю, оплаті підлягають фактично надані послуги та/або виконані роботи із забезпечення Карткою.
4. Своїм підписом я підтверджую, що я зрозумів та згоден зі змістом п. 1-3 цієї Згоди на умови видання та використання картки. Усі дані, наведені у заяві, підтверджуються копіями документів, що відповідають оригіналу та є достовірні. Зміст моїх прав, як суб'єкта персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», мені відомий і зрозумілий.
Згода на збирання та обробку персональних даних.
Я, громадянин України, даю згоду ДП «ДержавтотрансНДІпроект», на обробку моїх персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" № 2297-VI від 01.06.2010 з метою забезпечення договірних відносин в ході здійснення господарської діяльності, передбаченої статутом ДП «ДержавтотрансНДІпроект». Цю згоду я надаю на строк дії договірних відносин згідно із законодавством.
Під обробкою персональних даних я розумію будь-яку дію або сукупність дій, які пов'язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, використанням і поширенням, знеособленням, знищенням відомостей про мене. Під персональними даними я розумію відомості чи сукупність відомостей про мене, за якими я можу бути ідентифікований. Мене також поінформовано, що мої персональні дані будуть включені в базу персональних даних «Клієнт» ДП «ДержавтотрансНДІпроект».

(дата заповнення)

(підпис замовника)

(ПІБ замовника)

ДАЛІ ЗАПОВНЮЄ ПРЕДСТАВНИК ДП "ДержавтотрансНДІпроект"

Зауваження до заяви:
Дата, прізвище, ініціали та підпис уповноваженої особи, яка прийняла та перевірила документи в ДП "ДержавтотрансНДІпроект":
Відсутні

Наявні

Зауваження1:

Форма заяви розроблена відповідно до наказу Міністерства інфраструктури від 30.05.2013 № 329
"Про затвердження Порядку обігу карток, що використовуються в цифрових контрольних пристроях (тахографах)"